Revisión de artículos

Towards ethical drug pricing, the European Orphan Genomic Therapies Fund Gene Ther 31, 353–357 (2024) Risse, J., Krzemien, M., Schnalke, J. et al.

(Original)

Dra. Mariló Edo Solsona
Farmacéutica especialista, Servicio de Farmacia,
Hospital La Fe de Valencia

Dr. José Luis Poveda
Gerente
Dpto. Salud Hospital La Fe de Valencia

Resumen

Los nuevos métodos como el CRISPR-Cas y las tecnologías de ARN expanden enormemente las posibilidades de intervenciones dirigidas a las enfermedades genéticas, extendiendo así el concepto de la terapia génica clásica hacia nuevas “terapias genómicas”. Estas terapias ofrecen esperanza a los pacientes que actualmente carecen de opciones de tratamiento efectivas para trastornos genéticos graves o potencialmente mortales, al dirigirse con precisión a la expresión génica causante de la enfermedad en varios niveles genómicos. Los recientes avances científicos son particularmente innovadores para los pacientes con enfermedades raras (EERR), ya que alrededor del 80% de estos trastornos presentan uno o más patrones de herencia que los hacen particularmente susceptibles a la intervención genómica. El beneficio terapéutico de estas nuevas aproximaciones se promete duradero pretendiendo sustituir el manejo crónico de la enfermedad, sin embargo, los precios tan elevados que cobran las compañías farmacéuticas por estos tratamientos pueden acabar poniéndolos fuera del alcance de los pacientes que los necesitan con urgencia. Un ejemplo es Hemgenix®, una terapia genómica para la hemofilia basada en el factor IX desarrollada por CSL Behring, que cuesta alrededor de 3,5 millones de dólares y actualmente es el fármaco más caro del mercado.

Esta situación plantea dos cuestiones éticas.

¿Es moralmente incorrecto cobrar precios tan elevados por medicamentos que podrían salvar vidas?

Según los argumentos expuestos en el artículo por el filósofo Alan Wertheimer sobre la idea de un proceso de fijación de precios justo y no explotador, y la teoría de Matt Zwolinski que afirma que la especulación con los precios puede ser moral si revitaliza la economía e impulsa la investigación, cobrar precios elevados no es moralmente incorrecto en sí mismo. Esto se debe a que en la cuestión de los precios hay en juego dos bienes morales en conflicto. A nivel de la I+D de los laboratorios farmacéuticos, los periodos de exclusividad y el resto de los incentivos propuestos en la legislación de EERR fomentan la investigación de las terapias genómicas huérfanas y actúan en contra de las desigualdades para las personas con necesidades sanitarias complejas y personalizadas que se ven desatendidas en un mercado competitivo. A nivel del acceso a estas terapias, estos incentivos promueven desigualdades, ya que no pueden mantenerse con los recursos sumamente limitados del sistema sanitario. La complejidad del argumento ético surge del hecho de que estos bienes parecen anularse entre sí: la investigación en terapia genómica no tiene valor para el paciente si el producto es inaccesible, y los precios más bajos también son inútiles si hacen que el desarrollo de dichas terapias sea poco atractivo para las empresas. Esto plantea un dilema, ya que es difícil sopesar bienes que no son independientes entre sí.

En este contexto, la respuesta a la pregunta de si es moralmente incorrecto cobrar precios tan altos por medicamentos que podrían salvar vidas puede reformularse de manera más directa: no es el acto de cobrar un precio alto por terapias genómicas huérfanas en sí lo que tiene implicaciones morales, sino más bien sus efectos positivos y negativos sobre la justicia distributiva. En su obra Una teoría de la justicia, el filósofo John Rawls sostiene que construir una sociedad en la que las vidas de los individuos se dejen simplemente al resultado de la lotería natural es injusto. Estas desigualdades naturales moralmente arbitrarias incluyen las desventajas causadas por las altas tasas de mortalidad y morbilidad de las enfermedades genéticas. Una forma alternativa de estructurar la sociedad es posible a través de la justicia distributiva, es decir, un sistema de igualdad formal de oportunidades. En el campo de la atención sanitaria, las teorías sobre la justicia distributiva se esfuerzan por demostrar los fundamentos de la igualdad de oportunidades y cómo este principio puede lograrse en situaciones de escasez. En este sentido, el filósofo Norman Daniels destaca que la salud representa un bien social único, ya que es fundamental para la consecución de otros bienes. Daniels cree que la salud es una condición previa para la igualdad de oportunidades. En consecuencia, considera que la justicia distributiva en la atención sanitaria es la “igualdad justa de oportunidades”. De ello se desprende que “no debería haber obstáculos (financieros, raciales, geográficos, etc.) para acceder al nivel básico del sistema”. Las terapias genómicas huérfanas, si tienen éxito, son pertinentes para este nivel básico, ya que tienen el potencial de curar, prolongar la vida o aumentar la calidad de vida de pacientes que antes se consideraban intratables. Sin embargo, dado el presupuesto limitado, el creciente número de EERR y el aumento exponencial previsto de posibles terapias genómicas huérfanas, los sistemas de atención sanitaria no podrán cubrir los costos sin socavar los derechos de los pacientes que padecen enfermedades comunes. Dicho esto, no hay que dejar pasar por alto los efectos positivos de la justicia distributiva sobre la innovación, concretamente sobre las terapias genómicas huérfanas. Una justicia distributiva que es capaz de reducir las desventajas injustas que surgen de la lotería natural.

¿Cómo sería un proceso de fijación de precios ético y económicamente sólido que aumentara la igualdad de acceso a las nuevas terapias genómicas huérfanas, como alternativa al actual sistema de patentes y exclusividad en el mercado?

Un enfoque ampliamente discutido como alternativa a los procesos de reembolso estándar, que actualmente se basan en pagos únicos por adelantado, son los acuerdos basados ​​en resultados. Por ejemplo, una estructura de reembolso basada en el desempeño puede implicar el pago de terapias genómicas a tasas durante varios años que se ajustan de acuerdo con los resultados del tratamiento en el mundo real. Pueden reducir el riesgo financiero para los pagadores, ya que los fabricantes compartirán los costos si el tratamiento falla o se considera que no rinde lo suficiente. Estos acuerdos varían en la evidencia del beneficio evaluado (a nivel de población, individual o de ensayo), las condiciones de pago (cobertura con evidencia o pago por resultados) y los detalles logísticos. Luxturna®, por ejemplo, es una terapia genómica huérfana aprobada para el tratamiento curativo de pacientes con pérdida de visión debido a distrofia retiniana hereditaria. Para compartir el riesgo si los resultados del paciente no cumplen con un umbral específico, Spark Therapeutics, introdujo un plan de reembolso basado en resultados. Este esquema requiere que Luxturna® demuestre su eficacia a corto plazo (en un plazo de 30 a 90 días) y su durabilidad a largo plazo (30 meses) mediante una evaluación de la visión para cada paciente tratado.

Aunque se han utilizado acuerdos basados en resultados para otras terapias genómicas huérfanas, como Kymriah®, Yescarta® y Zolgensma®, el grado en que los pagadores, desarrolladores y proveedores de atención médica están abiertos a adoptar contratos innovadores varía en Europa. Esto se debe a varias dificultades prácticas, como el acuerdo de términos financieros en el contexto de ciclos presupuestarios de 12 meses, posibles violaciones de las normas contables internacionales pertinentes, la ausencia de estructuras de gobernanza claras y la necesidad de recopilación de datos adicionales, incluida la carga administrativa y los costos resultantes. Otra cuestión sin resolver se refiere al caso en que los pacientes cambian su seguro de salud, lo que hace que los contratos de pago por resultados sean ineficaces. Para las compañías farmacéuticas, estos modelos también presentan un desafío complejo, ya que deben negociar acuerdos de reembolso individuales y metas de resultados con cada país o aseguradora por separado. Esto puede requerir mucho tiempo y esfuerzo para negociar, especialmente en el ámbito europeo con 27 países.

En el contexto de estos obstáculos, es crucial que los nuevos modelos de contratación, como los esquemas de pago por resultados, estén vinculados a una infraestructura que abarque a todos los estados miembros europeos. En el caso de las EERR, los beneficios de centralizar las tareas administrativas involucradas son particularmente evidentes: considerando el bajo número de solicitudes de terapia, la evaluación conjunta es claramente más eficiente que replicar muchas veces una estructura a nivel nacional. En un contexto relacionado, el filósofo Thomas Pogge y el economista Aidan Hollis proponen la introducción de un mecanismo que cree incentivos para los resultados de salud en lugar de márgenes protegidos por patentes, con el objetivo de lograr un equilibrio entre los incentivos de investigación y el acceso global de los pacientes a medicamentos que salvan vidas y, por lo tanto, mejorar la justicia. Este mecanismo se llama Fondo de Impacto de Salud (HIF), un mecanismo de pago por resultados financiado por el gobierno. Las empresas farmacéuticas que se registran en el HIF se comprometen a poner a disposición sus productos al menor coste posible de producción y distribución durante un período definido. Durante este tiempo, reciben pagos anuales basados en el impacto de su producto en la salud mundial, según se calcula a través de una evaluación del impacto en la salud mundial.

Dado que el HIF no abordaría específicamente las terapias genómicas huérfanas, los autores ven la necesidad de establecer un Fondo Europeo de Terapias Genómicas Huérfanas (EOGTF), que podría ayudar a equilibrar la necesidad de apoyar una mayor investigación y desarrollo con el compromiso de un acceso inmediato y universal a nivel europeo. Este enfoque, que separa el incentivo para las innovaciones del precio del acceso, reconcilia en cierta medida los enfoques opuestos de precios basados ​​en los costes y en el valor, al tiempo que evita sus riesgos e inconvenientes: el acceso se basa en los costes de I+D, mientras que la recompensa refleja el valor real que ofrece su producto, lo que genera transparencia en el proceso de fijación de precios. La principal ventaja de este modelo es que, en primer lugar, incentiva a las empresas a comercializar únicamente terapias genómicas huérfanas con eficacia terapéutica. En segundo lugar, los pagadores pueden lograr ahorros notables, ya que el EOGTF solo paga el incentivo una vez que se han establecido los beneficios a largo plazo en el paciente individual, evitando así los costes y la carga de las terapias tradicionales. Además, el EOGTF sería particularmente beneficioso en términos de ahorro si la terapia proporcionada por el fabricante no mostrara el resultado esperado, a diferencia de los modelos de fijación de precios basados ​​en los costes. En tercer lugar, la importante carga administrativa de medir los resultados a largo plazo recae completamente sobre una organización, y las empresas ya no necesitan entablar largas negociaciones con países individuales. Además, es probable que la EOGFT tenga más influencia que las empresas o los países individuales en la implementación de una perspectiva global de justicia distributiva con respecto al acceso a terapias genómicas huérfanas.

En resumen, garantizar la justicia distributiva no es solo una cuestión de negociación y contratación. El acceso igualitario a medicamentos innovadores es una demanda ética fundamental que, al menos en lo que respecta a las terapias genómicas huérfanas, puede requerir y justificar una reorganización más global de los sistemas de prestación de atención sanitaria existentes.