Gentilini A, Neez E, Wong-Rieger D.
Revisión de artículos
Rare Disease Policy in High-Income Countries: An Overview of Achievements, Challenges, and Solutions, Value Health. 2025 Jan 27:S1098-3015(25)00026-9
(Original)
Dra. Mariló Edo Solsona
Farmacéutica especialista, Servicio de Farmacia,
Hospital La Fe de Valencia
Dr. José Luis Poveda
Coordinador científico
ObserveMHe
Resumen
El objetivo de los autores de este artículo es proporcionar una amplia descripción de las iniciativas destinadas a apoyar el desarrollo y accesibilidad a los tratamientos para enfermedades raras (EERR) tras revisar las políticas legislativas, de investigación y de precios de países con altos ingresos económicos como UE, Reino Unido, EEUU, Canadá, Japón y Australia.
Respecto a la legislación y entorno político, los legisladores y las agencias reguladoras de la UE, el Reino Unido, los EEUU y Japón han implementado regulaciones para crear un entorno más favorable para el desarrollo y el acceso a medicamentos huérfanos (MMHH).En la UE, los incentivos para desarrollar MMHH incluyen: reducción de tarifas, concesión de apoyo regulatorio y, lo más importante, un período de 10 años de exclusividad comercial (ME). Durante este tiempo, los MMHH aprobados están protegidos de la competencia de medicamentos genéricos o similares. En este contexto, el término similar se refiere a medicamentos destinados a la misma indicación que, a pesar de tener un principio activo diferente, comparte la misma estructura molecular principal y mecanismo de acción con el original.En los EEUU, la Ley de MMHH otorga un período de ME de 7 años y exenciones de tarifas, así como un crédito fiscal del 25% para los gastos incurridos durante la fase de prueba clínica. De manera similar, en Japón, los MMHH reciben un ME de 10 años, asesoramiento científico ad hoc, así como una exención fiscal del 12% de los gastos relacionados con I+D.
A diferencia de estas jurisdicciones, Canadá y Australia no tienen incentivos específicos para el desarrollo de terapias para EERR. Estos países lanzaron su primer plan nacional para EERR en 2023 y 2020, respectivamente.En su estrategia nacional, Canadá se comprometió a invertir hasta 1,5 mil millones de dólares durante tres años para aumentar el acceso a los medicamentos para EERR en el país, lo que indicaba un compromiso renovado con la comunidad de pacientes con EERR.El Plan de Acción Estratégico Nacional de Australia para EERR priorizó los esfuerzos previos al lanzamiento, con una inversión de 3,3 millones de dólares en concienciación y educación sobre EERR, y se comprometió a ampliar la detección de recién nacidos y las pruebas genéticas.
También se han logrado avances políticos a nivel internacional con la adopción de la primera Resolución de las Naciones Unidas sobre cómo abordar los desafíos de las personas que viven con una enfermedad rara y sus familias en diciembre de 2021. La resolución instaba a los estados miembros a mejorar los sistemas de atención de la salud y promover la igualdad de oportunidades para las personas con EERR, apoyando su pleno desarrollo y participación significativa en la sociedad. Un compromiso similar con la lucha contra las EERR quedó demostrado con la creación en 2011 del Consorcio Internacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (IRDiRC), por parte de la Comisión Europea y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Desde su creación, el IRDiRC casi ha triplicado su tamaño y ahora cuenta con 60 organizaciones miembros en todo el mundo.
La voluntad política y los marcos legislativos adecuados son insuficientes si no se combinan con una ciencia prometedora. Por ello, se han presentado varias iniciativas para reducir el riesgo del desarrollo clínico de las EERR y promover la ciencia básica en la investigación y desarrollo de MMHH.
Han surgido iniciativas lideradas por el sector público en varias regiones. En la UE, la creación de redes europeas de referencia en 2017 facilitó el intercambio de conocimientos y la coordinación entre los principales centros de investigación. En 1993, EEUU creó la Oficina para la Investigación de Enfermedades Raras del Instituto Nacional de Salud, ahora llamada Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales, para que sirviera como punto focal federal para la investigación biomédica de EERR. Más recientemente, la FDA lanzó el Programa Piloto de Apoyo a los Ensayos Clínicos para el Avance de la Terapia de Enfermedades Raras (START) para acelerar el desarrollo de nuevos medicamentos y productos biológicos para EERR. Canadá ha comprometido 32 millones de dólares en los próximos cinco años a los Institutos Canadienses de Investigación en Salud para mejorar los diagnósticos y establecer una sólida red canadiense de ensayos clínicos de EERR, mientras que Japón introdujo en 2015 una vía regulatoria acelerada para promover el desarrollo de medicamentos innovadores con el potencial de abordar afecciones graves y potencialmente mortales, incluidas las EERR.
Las asociaciones público-privadas (APP) también se consideran una alternativa al modelo tradicional en el que el mundo académico lidera las primeras etapas de la I+D, mientras que las empresas farmacéuticas se centran en el desarrollo clínico. Se considera que estas iniciativas tienen el potencial de superar los desafíos en las etapas de desarrollo de la I+D mediante la puesta en común de recursos y conocimientos especializados. Entre los ejemplos de APP en el campo de las EERR se incluyen la Iniciativa de Salud Innovadora y la Asociación para Acelerar los Medicamentos, coordinadas por la Comisión Europea y el NIH, respectivamente, que tienen como objetivo acelerar la I+D e involucrar a numerosos representantes de la industria biofarmacéutica.
Los registros de pacientes que recopilan evidencia del mundo real de la progresión de la enfermedad también son fundamentales para posibilitar la innovación y la investigación epidemiológica. A lo largo de los años, los países occidentales han creado numerosos registros que han ayudado a mejorar el conocimiento sobre la historia natural, trazar un mapa de la evolución heterogénea de las enfermedades e identificar criterios de valoración significativos para los ensayos clínicos. Los pacientes y las organizaciones de pacientes participan cada vez más en los esfuerzos de investigación sobre EERR. Una de las historias de éxito más notables es la de la Cystic Fibrosis Foundation, que a principios de los años 90 invirtió aproximadamente 150 millones de dólares de sus donaciones en Vertex Pharmaceuticals, lo que condujo al desarrollo de ivacaftor (Kalydeco), un tratamiento transformador para los pacientes con fibrosis quística.
Y finalmente, más allá de los incentivos y el apoyo a la investigación, algunos países ya han visto claro que es necesario introducir, explícita o implícitamente, diferentes vías de reembolso y tener una mayor disposición a pagar por MMHH.
En Europa, el NICE, organismo de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) del Reino Unido, ha establecido una vía distinta para medicamentos ultra raros, con un umbral de coste-efectividad de hasta 300.000 libras por AVAC, diez veces más alto que las evaluaciones estándar. Escocia tiene una vía separada para enfermedades ultra raras, que incluye una reunión de Participación de Pacientes y Médicos (PACE) que una empresa puede solicitar en caso de una reevaluación. Este proceso otorga a los grupos de pacientes y médicos una voz más fuerte en la toma de decisiones del Consorcio Escocés de Medicamentos. Alemania emplea un proceso de evaluación diferente para los MMHH con ingresos anuales inferiores a 30 millones de euros, que se caracteriza por requisitos de evidencia más flexibles (por ejemplo, no se exigen datos comparativos) y la suposición de un beneficio clínico adicional ya demostrado por la autorización de comercialización. En los EEUU, se aprobó la Ley de Reducción de la Inflación en 2022, que establecía la capacidad del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid para negociar el precio de los 10 medicamentos con el mayor impacto presupuestario de Medicare. La primera ronda de negociaciones tuvo lugar a principios de este año y entrará en vigor a partir de 2026. Sin embargo, los medicamentos con solo indicaciones huérfanas están excluidos de la negociación de precios, para mantener los incentivos existentes para el desarrollo de tratamientos para EERR. Para ayudar a pagar los medicamentos de los pacientes australianos afectados por enfermedades ultra-raras y potencialmente mortales, Australia creó el Programa de Medicamentos que Salvan Vidas en 1995. Este programa cubre medicamentos que no han demostrado ser rentables pero que pueden brindar a las pacientes expectativas de supervivencia más largas. En cuanto a Canadá, no se adopta un enfoque separado de precios y reembolso para las EERR. Esto puede explicar en parte por qué solo el 60% de los MMHH autorizados en los EEUU y/o la UE entre 2015 y 2022 fueron aprobados en Canadá, y muchos de ellos no fueron reembolsados por los planes de medicamentos del gobierno o solo fueron reembolsados para un subgrupo de pacientes.
COMENTARIO
Las iniciativas que analizan los autores han contribuido, sin duda, al desarrollo y acceso a más MMHH, así como a la promoción de un ecosistema de apoyo, lo que en última instancia ha llevado a una mejor calidad de vida y una mayor expectativa de vida para los pacientes con EERR. No obstante, persisten muchos desafíos.
En primer lugar, los avances tecnológicos de las últimas décadas han llevado al desarrollo de nuevas terapias prometedoras, como las terapias génicas y las terapias con células T-CAR, que ofrecen importantes beneficios potenciales para la comunidad de EERR, pero corren el riesgo de agotar los presupuestos gubernamentales dentro del paradigma de pago actual. Por ejemplo, onasemnogene abeparvovec (Zolgensma), la primera terapia génica para la atrofia muscular espinal tiene un precio de hasta 2,1 millones de dólares por inyección única. Si bien el impacto presupuestario de una sola enfermedad rara puede ser limitado, el efecto acumulativo de múltiples terapias génicas que ingresan al mercado puede ser problemático, ya que los pagadores deben considerar no solo los costos actuales sino también la carga financiera futura de terapias aún no aprobadas, agravada por la imprevisibilidad de los resultados a largo plazo. A medida que la ciencia evoluciona, también deberían evolucionar los marcos de precios y reembolso. Por ejemplo, los modelos de pago flexibles, como los pagos de anualidades o los modelos de pago por desempeño, pueden garantizar que el acceso a medicamentos costosos pero que potencialmente salvan vidas, no se demore ni se renuncie. Estos modelos funcionan al distribuir el coste de los tratamientos en el tiempo o vincular el pago a resultados, asegurando que los pagadores solo financien terapias que brinden los resultados clínicos esperados. Este enfoque puede ayudar a que la financiación de terapias de alto coste sea más predecible al alinear los incentivos tanto para los fabricantes como para los pagadores. Sin embargo, se necesita más trabajo para encontrar formas de hacer que sean menos engorrosas para los pagadores, asegurando así la sostenibilidad y la adopción de estos esquemas de pago.
La sustitución de medicamentos genéricos y biosimilares también es una estrategia eficaz para crear margen financiero para financiar terapias nuevas y costosas. Sin embargo, la producción de medicamentos genéricos después de que expiran las patentes de MMHH es limitada y a menudo se centra en enfermedades más prevalentes, como el cáncer o la fibrosis quística. Esto puede deberse en parte a incentivos de mercado más débiles en las EERR, donde las pequeñas poblaciones de pacientes y los altos costos de desarrollo disminuyen la viabilidad financiera de la producción de medicamentos genéricos.
Es probable que la evaluación clínica conjunta de la UE, que se aplicará a los medicamentos de terapia avanzada y a los MMHH a partir de enero de 2025 y 2028, respectivamente, plantee más desafíos relacionados con el acceso. Si bien la evaluación clínica conjunta tiene como objetivo estandarizar la evaluación clínica de los medicamentos en toda la UE y evitar la duplicación del trabajo, se han planteado inquietudes sobre si este nuevo sistema es adecuado para algunos MMHH para los que los ensayos clínicos aleatorios son inviables o poco éticos. Si bien el reglamento reconoció estos desafíos, la directriz metodológica actual no es clara sobre el grado en que la evidencia del mundo real y los ensayos de un solo brazo se considerarán en futuras evaluaciones.
En segundo lugar, la innovación no se ha distribuido de manera equitativa entre todas las EERR. Si bien la mayoría de los pacientes con enfermedades raras se ven afectados por las aproximadamente 150 enfermedades con la prevalencia más alta (1-5 en 10.000), más del 80 % de las EERR son extremadamente raras y afectan a menos de 1 en 1.000.000 de personas. Todas estas enfermedades extremadamente raras carecen actualmente de tratamiento y el camino hacia la innovación sigue siendo incierto. Parece haber consenso en que la industria farmacéutica por sí sola no puede impulsar la innovación en estas enfermedades tan raras; siendo necesario un modelo alternativo. Tal modelo podría implicar la colaboración entre entidades privadas, públicas y sin fines de lucro, aprovechando tecnologías novedosas como la inteligencia artificial, las plataformas tecnológicas y la reutilización de medicamentos para optimizar y acelerar los procesos de descubrimiento y desarrollo de medicamentos. Además, las iniciativas de colaboración público-privadas, como el IRDiRC, son esenciales para facilitar el intercambio de recursos a través de las fronteras, especialmente en el caso de las enfermedades extremadamente raras.
Por último, incluso cuando hay medicamentos disponibles y reembolsados, los pacientes con enfermedades raras a menudo permanecen sin diagnóstico durante años, con un retraso promedio de 4,8 años desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico correcto. Los diagnósticos tardíos o no realizados tienen efectos perjudiciales en los resultados de salud, ya que los tratamientos suelen ser más eficaces cuando se inician temprano. Aunque algunos países han hecho esfuerzos para implementar el cribado neonatal de rutina e incluir las EERR en la educación médica general, persisten importantes disparidades regionales. La tecnología, como la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, son prometedoras para acelerar y mejorar el diagnóstico y reducir sus costes. Además, los avances en la comprensión de la carga de las enfermedades raras son fundamentales para justificar programas más amplios de diagnóstico y acceso. En 2023, la Red Europea de la Carga de Enfermedades puso en marcha el Grupo de Trabajo sobre EERR para abordar esta brecha mediante la investigación del impacto de las EERR en la salud en Europa. Sin embargo, solo se pueden recopilar datos de buena calidad a nivel de paciente para fundamentar la investigación si se superan las barreras de codificación. Actualmente, la disponibilidad de códigos CIE específicos para solo el 8% de las EERR en los registros médicos electrónicos crea brechas significativas en la recopilación de datos, lo que dificulta la capacidad de realizar una investigación exhaustiva sobre estas afecciones. Si bien un número cada vez mayor de hospitales están adoptando sistemas de codificación más precisos, como la nomenclatura de Orphanet, proyectos como RD-CODE, que tienen como objetivo mejorar la identificación y codificación de los pacientes con EERR dentro de los sistemas de información sanitaria, son fundamentales para garantizar que los datos sobre EERR se recopilen de manera correcta y uniforme en todos los países.
CONCLUSIÓN
Varias son las iniciativas que los países de altos ingresos han puesto en marcha para crear un entorno legislativo y político propicio, impulsar los esfuerzos de I+D e introducir una mayor flexibilidad en sus sistemas de fijación de precios y reembolso para abordar mejor las necesidades de los pacientes con EERR. Si bien se han dado pasos importantes en lo que respecta al desarrollo y acceso a los tratamientos, aún quedan varios desafíos por resolver, como los altos costes de las nuevas terapias, la distribución desigual de la innovación entre las EERR y los retrasos persistentes en el diagnóstico. Para avanzar, es fundamental desarrollar modelos sostenibles de fijación de precios y reembolso, mejorar la colaboración global entre los sectores público y privado y aprovechar las tecnologías emergentes para mejorar el diagnóstico, la recopilación de datos y el desarrollo de medicamentos. Abordar estos desafíos permitirá un ecosistema más equitativo y eficaz que garantice que todos los pacientes con EERR tengan acceso a los tratamientos que necesitan.